政府補償不到位，藥事服務有虧損，醫療成本被低估
縣醫院：“活著”真難(聚焦·走進西部縣醫院①)
本報記者 王君平
日前，國家衛生計生委等五部門聯合下發了《關于印發推進縣級公立醫院綜合改革的意見》。今年，縣級公立醫院綜合改革試點將擴大到1011個縣。目前，縣醫院普遍面臨財政投入不足、生存困難、人才流失等困境。縣級公立醫院改革出路何在？近日，記者深入貴州、云南四川等地部分縣級醫院，進行了實地采訪調研。從今天起，我們將推出“走進西部縣醫院”系列報道，敬請關注。
——編 者
藥品銷售成了“包袱”
實行藥品零差率以后，醫藥服務價格調整，一增一減，兩者并未相抵，反而出現了虧損
“實施基本藥物零差率銷售后，醫院的藥品加成收入沒有了。藥品不僅不能給醫院帶來收入，反而成為醫院的‘包袱’。”貴州平壩縣人民醫院院長朱波說。
他給記者算了一筆賬：自2012年12月1日實行藥品零差率銷售至今，醫院累計讓利患者422萬多元。與此同時，政府加大了對醫院的投入。政府補貼醫院損失藥品利潤的30%，累計135.56萬元；縣政府將醫院人員工資財政預算撥款比例從60%提高至80%，年增加工資投入187.6萬元，并形成長效機制。縣政府還分別撥付改革經費、應急救援經費，設立縣級優秀人才獎勵基金、重大衛生突發事件基金等，并納入財政預算；省政府另撥付改革補助28萬元。以上共投入公立醫院改革資金444.16萬元。
平壩縣人民醫院不斷降低藥品收入占比，擺脫“以藥養醫”。2013年藥品收入占業務收入比例32.67%，遠低于2012年全國綜合醫院43.7%的水平。2014年力爭將藥品收入占比降到25%以下。實行藥品零差率以后，醫藥服務價格調整，一增一減，兩者并未相抵，反而出現了虧損。分析其中原因，云南祿豐縣人民醫院執行院長熊文云說，政府補償不到位，藥事費用沒考慮，相差成本被忽略。
2013年2月起，祿豐縣人民醫院在所有藥品實施“零加成”前提下，實施藥房托管改革。托管以后，藥品配送公司由多家變成一家，藥劑科人員的管理和工資由藥品配送公司承擔，藥房大型設備的更新和維護也由托管方承擔，藥劑人員及科室交由公司管理。在“零加成”的基礎上，再向患者讓利1個百分點。
熊文云說，2014年1—3月，藥房托管前后比較，人均處方金額61.81元，同比下降9.39元，讓利患者2.9萬元。原來由醫院承擔的藥劑科職工待遇及藥品管理成本，現在由托管公司埋單，藥劑科人員績效由原先的每月1500元增長到3000元。用熊文云的話說，藥房托管，讓醫院得以放下藥品管理成本的沉重包袱。
藥房托管解決了藥品零差率的補償難題，醫院減輕了負擔，醫生得到安寧，患者得到實惠。但是，醫院的藥劑人員卻拿著公司的錢為患者服務，除了不容回避的身份尷尬，還面臨著國家政策不明的風險。
價格調整遠不到位
小幅調整醫療技術服務價格，對醫院補償作用有限，增加收入仍是院長最頭疼的事
在貴州平壩縣人民醫院，床位費每天只有11元。每個病房都住滿了病人，連樓道兩邊都放著加床，原先44張床位的病區增加到了80多張。
50多歲的柏樹芬戴著藍色頭巾，她是平壩縣白云鎮的布依族農民，第一次住院，胃不舒服，發著高燒，之前被診斷為腎結石。她以為要開刀手術，嚇得要命，一直在哭。外科主任周貴軍安慰她說，現在醫院引進了新技術，運用輸尿管鏡碎石，不用開刀就能去掉結石。陪她來的大妹也在一旁解釋，柏樹芬這才放下心來。
醫療服務價格的調整，并沒有給醫院帶來大的收益。作為縣級公立醫院改革的試點，平壩縣人民醫院獲準調整醫療服務價格，61項服務項目價格調高，14項設備檢查項目調低，床位費用沒有調整。朱波說，醫院服務價格原來的基數就比較小，盡管平均提高115%，但醫院的收入并沒有明顯增加。由于降價而減少的收入部分，由醫院自行消化。
貴州省衛生計生委醫管處處長安仕海表示，無論從種類還是從幅度來說，醫療服務價格調整都遠不到位。從調整后的價格來看，主任醫師門診費為10元，知名專家門診費17元；一級護理、二級護理、三級護理分別為每天7元、5.6元、3.3元，仍然低于醫療服務的成本，對增加醫院收入貢獻不大，對醫院的補償作用將十分有限。
醫療服務收入是醫院重要收入來源之一。掙錢不易，省錢更難。如何維持縣醫院的正常運營，成為院長最為頭疼的事。
云南省祿豐縣人民醫院用支付方式改革撬動了醫院綜合改革，他們用的是“減法”，降低醫療服務成本，從而增加服務收入。2013年1月起，祿豐縣人民醫院開始正式推行按疾病診斷組付費方式改革，從源頭上控制醫療費用。所謂按疾病診斷組付費(DRGs)，是將臨床特征相似、耗費醫療資源量相似的若干個疾病歸為一類，按治療這類疾病通常需要的診療項目，科學測算出一個價格，并統一按該價格付費。如此付費方式，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制。
按疾病診斷組付費在祿豐縣人民醫院的推行并非一帆風順。最初3個月的試運行發現月月虧損，而今年初，社保部門調低支付額度，按疾病診斷組付費差點被逼入“絕境”。以白內障手術為例，2013年的定價是2830元，今年調為2130元，減少了700元。熊文云說：“2013年組組數據全優，年初組組數據全部異常，心情非常不好，非常煩躁。”
熊文云的辦法是：摳門摳到家，省錢省到底。同樣治療白內障，原先超聲乳化白內障需要3000—4000元，現在改用白內障小切口，雖然恢復時間略長，但一樣可以達到效果，至少可以省下1000元。他說，新農合本來就是基本醫療，不主張高檔。盡管治療時有些改變，但有嚴格的質量控制。
政府投入缺口巨大
縣級財政補助能力較弱，尚未建立穩定、常態的縣級公立醫院財政補助政策。一些地方未能完全承擔政府辦醫的出資義務
按照縣級公立醫院改革方案，試點地區應落實政府投入責任，這就意味著財政撥款要增加，確保公立醫院的公益性。
平壩縣人民醫院使用的依然是上世紀70年代的門診樓。四層門診樓只有一層有衛生間。如果不是試點公立醫院改革，醫院可能仍處在“落后”中。要設備沒設備，買設備 “湊份子”。醫院財務科科長毛翠萍仍記得8年前的平壩縣人民醫院：“那時候條件非常差，很多檢查都做不了，檢驗科想進一臺彩超、一臺生化儀，按規定醫院不能貸款。”
最讓她難忘的是，醫生刷卡為醫院買設備。當年放射科一臺500毫安的X光機需要300萬元，院里沒有錢，就組織15個科室主任刷個人信用卡，通過與銀行溝通，24個月分期購買了這臺設備。
政府加大投入，讓平壩縣人民醫院設備“鳥槍換炮”。2011年2月，該院建設項目獲省發改委批復立項，總投資5300萬元，國家項目資金2500萬元，省級配套100萬元，地方政府統籌解決缺口資金。
讓朱波喜中有憂的是，預計醫院新大樓今年8月投入使用，醫院內部裝修還存在巨大缺口。如果讓醫院承擔，攢夠裝修費用至少需要10年。“馬也買不起，鞍也備不起。由于不允許縣級公立醫院舉債建設，還是要等待政府出面解決資金缺口。”
貴州省衛生計生委副主任張光奇坦言：“醫改推進難度很大，并不是所有縣政府都像平壩縣政府這樣支持改革。有時我到縣里去，縣長、書記都躲著不見我。說到底，縣級公立醫院改革是改政府，考驗的是政府部門對自身辦醫責任的認識程度和執行力度。”
“縣級公立醫院改革不僅僅是改醫院，破除以藥補醫機制，需要政府落實對公立醫院的投入責任。”張光奇說。
張光奇介紹，貴州省內偏遠地區特別是縣級政府財力有限，要保證對縣級醫院的投入勉為其難。貴州省在全國屬于長期衛生事業投入不足的省份，中央應加大對貴州衛生事業投入的傾斜力度，切實保障國家財政對縣級醫院的投入，形成長效機制。
云南省衛生廳醫政處姜旭說，云南省部分州市、縣政府未能完全承擔政府辦醫的出資義務。目前，全省各縣級公立醫院的建設發展、大型設備購置和重點學科建設主要依靠自籌資金等方式解決。
姜旭擔心，縣級財政補助能力較弱，尚未建立穩定、常態的縣級公立醫院財政補助政策。他建議，加大政府經費投入，分類補償，分級負擔，由中央、省、州(市)、縣四級政府財政共同投入，確保公立醫療機構的公益性質。
