就在上個月，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院發(fā)生的一起打醫(yī)辱醫(yī)事件鬧得沸沸揚揚。醫(yī)患之間為何長期陷入信任缺乏的惡性境地？不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實中“不鬧不賠、小鬧小賠、大鬧大賠”的醫(yī)鬧邏輯使本已傷痕累累的醫(yī)患關(guān)系更趨惡化。

醫(yī)界恐慌：醫(yī)護人員帶辣椒水、警棍上班

據(jù)長沙市公安局介紹，6月2日，一名患者因肺癌惡化，在湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。就在搶救期間及患者死亡后，其家屬認為醫(yī)護人員搶救措施不力，個別家屬情緒失控，當場推打值班醫(yī)生王某、護士譚某及保安付某。其中，家屬歐陽某強行將醫(yī)生王某拖至死者病床前，逼迫其向死者下跪數(shù)分鐘。

醫(yī)院副院長陳其華說，目前，醫(yī)院已經(jīng)加強了安保力量，然而，盡管醫(yī)院門診大廳、住院樓均有保安巡邏，但“人人自危”的氛圍讓部分醫(yī)務人員仍感到不安。

“我在急診科上班，急診科最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。每天病人很多，由于床位不足，一些病人只能在走廊里治療，這讓病人很不滿。我怕有一天，有患者會對我動手。”醫(yī)院一位急診科大夫說。湖南某三甲醫(yī)院急診科護士也告訴記者：“我們現(xiàn)在上班都帶著辣椒水、防身棍，以防萬一。”

醫(yī)鬧思維催生“專業(yè)醫(yī)鬧”

半月談記者從湖南省衛(wèi)生廳了解到，據(jù)不完全統(tǒng)計，湖南省二級及以上醫(yī)療機構(gòu)2011年至2012年度的醫(yī)療糾紛總數(shù)在4400起左右，賠償金額在1億元左右。

醫(yī)患關(guān)系形同水火，而相應的糾紛解決機制又很不完善。目前主要依賴醫(yī)患協(xié)商、行政調(diào)解、調(diào)解委員會調(diào)解、民事訴訟等途徑，而作為調(diào)解合法依據(jù)的醫(yī)學鑒定短則幾個月，長則一年半載，讓群眾難以接受。若要走司法程序，同樣要耗費大量時間和金錢。

在部分受訪群眾的觀念中，醫(yī)療糾紛主要由作為第三方的醫(yī)學會出具鑒定結(jié)論，鑒定結(jié)果有“偏向”醫(yī)院的嫌疑。所以，部分患者在處理醫(yī)療糾紛時，不愿依靠專業(yè)的醫(yī)療事故調(diào)查和調(diào)解機制，而是雇用“專業(yè)醫(yī)鬧”。而醫(yī)院對醫(yī)鬧往往采取息事寧人的處理方式，強化了“只要鬧就能達到目的”的負向激勵。

事實上，醫(yī)療糾紛本屬于民事糾紛，應依法依規(guī)按照司法程序處理。而部分患者及家屬選擇去鬧，甚至雇用“專業(yè)醫(yī)鬧”，對醫(yī)生進行侮辱、毆打，使醫(yī)患糾紛上升到刑事案件。

一些醫(yī)生說，部分患者“不鬧不賠、小鬧小賠、大鬧大賠”的觀念造成了惡性循環(huán)，部分醫(yī)院和主管部門息事寧人以求“私了”的態(tài)度令醫(yī)務人員寒心，而一些傷醫(yī)辱醫(yī)行為往往因取證難不了了之，這些都在無形之中助長了醫(yī)鬧。

今年4月24日，最高人民法院、衛(wèi)計委等五部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》，明確對六類涉醫(yī)違法犯罪行為依法懲處。這一意見對嚴重的涉醫(yī)犯罪有了明確界定，有利于打擊擾亂醫(yī)院正常工作秩序、傷害醫(yī)院工作人員的醫(yī)鬧行為。

如何解決醫(yī)患糾紛

完善醫(yī)療糾紛預防與處置機制，能最大限度減少暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。一是從源頭預防醫(yī)療糾紛發(fā)生。湘雅醫(yī)院院長孫虹教授認為，醫(yī)療過程是一個高風險的過程，醫(yī)院必須讓患者及家屬了解醫(yī)療風險的客觀性。在譴責暴力傷醫(yī)事件的同時，醫(yī)院應注重提高醫(yī)療風險內(nèi)容的公開程度。

孫虹建議，有條件的醫(yī)院可以引進律師，設(shè)立醫(yī)患溝通室和法律咨詢室，對高風險重大手術(shù)患者、采用新技術(shù)和新方法診療的患者、特殊藥物治療患者等進行特約談話告知，把患者的術(shù)前討論、手術(shù)指征、手術(shù)方案等相關(guān)情況進行充分告知和溝通，專職律師則告知患者家屬享有的權(quán)利和應遵循的義務，談話過程全程錄音錄像。

據(jù)悉，2012年以來，湘雅醫(yī)院有完整記錄的高風險病例談話已累計進行762例，所有參與談話的病例溝通良好，未發(fā)生一起醫(yī)療糾紛。

二是由政府主導，建立、完善醫(yī)院突發(fā)事件應急處置機制。湖南省人民醫(yī)院副院長向華教授建議，應做好醫(yī)療糾紛引發(fā)的突發(fā)性、群體性事件預案，組織相關(guān)部門在重大醫(yī)療糾紛發(fā)生半小時內(nèi)趕到現(xiàn)場，組成秩序維護、專家會診、事故鑒定、糾紛調(diào)處等工作組進行處置，將醫(yī)療糾紛就地快速化解。

三是完善第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解制度。湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長高紀平建議，建立第三方醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，配備懂法律、熟悉政策、精通業(yè)務的專職人民調(diào)解員，聘任法律、醫(yī)學等專業(yè)人員組成專家?guī)欤晟普{(diào)解制度，獨立開展工作。(記者 帥才)

醫(yī)調(diào)委：化解醫(yī)療糾紛新探索

近年來，醫(yī)患矛盾糾紛大量出現(xiàn)，嚴重影響社會和諧。2009年1月，天津市在全國率先以省級政府令的形式頒布了《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，通過創(chuàng)新社會治理的方式，成立了第三方調(diào)解組織“天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會”。5年來，天津市醫(yī)調(diào)委共受理調(diào)解醫(yī)療糾紛2304件，調(diào)解成功率高達87.5%，協(xié)議履行率達100%，得到患者及其家屬和醫(yī)務人員的認可。

獨立地位消除暗箱操作，責任保險實現(xiàn)風險分擔

《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》要求索賠額在1萬元以上的醫(yī)療糾紛都要到醫(yī)調(diào)委或法院解決，并規(guī)定各級政府領(lǐng)導不得違反政府令干預醫(yī)療糾紛的處理，實現(xiàn)“行政不得干預、醫(yī)院嚴禁私了”的雙控雙保險。同時，對違反規(guī)定“私了”的醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)定黨政領(lǐng)導免職、機構(gòu)降低等級、考核一票否決的三條高壓線。

“到衛(wèi)生行政部門解決糾紛，患者會覺得這是老子和兒子的關(guān)系，形式上難顯公平。到法院去解決，成本又太高。這種情形下，醫(yī)調(diào)委無疑能起到很好的作用。”天津市醫(yī)調(diào)委主任歐陽澍說，醫(yī)調(diào)委的調(diào)解員們隸屬于司法局管理，對于患者和醫(yī)院來說是純粹的“第三方”。同時，醫(yī)調(diào)委免費為醫(yī)患雙方調(diào)解，辦公經(jīng)費完全由市財政支出，能避免患者擔心的暗箱操作。

此外，天津市還通過引入醫(yī)療責任保險實現(xiàn)醫(yī)療風險共擔。2009年以來，天津市在二級以上公立醫(yī)院全面推行醫(yī)療責任保險。

半月談記者了解到，承保公司按照“保本微利、共同分擔”原則開展醫(yī)療責任保險理賠業(yè)務，并承諾在調(diào)解或法院判決后10個工作日內(nèi)將賠款劃入患方賬戶，以確保理賠及時到位，提高調(diào)解協(xié)議書的執(zhí)行率。

目前，天津市有43家三級醫(yī)院和38家二級醫(yī)院參加醫(yī)療責任保險，參保醫(yī)院范圍不斷擴大，保險理賠及時到位。5年來，協(xié)議賠償執(zhí)行率一直保持在100%，未發(fā)生一起因保險理賠引發(fā)的次生醫(yī)患矛盾。

天津市司法局基層處處長杜軍告訴半月談記者，除了政府購買服務、引入責任保險理賠機制之外，在未來可能還會引入社會組織資金。“我們這種完全由政府購買醫(yī)調(diào)委服務、保險與醫(yī)院共擔風險的模式，在其他面積較大、經(jīng)濟欠發(fā)達的省份可能難以復制。引入社會組織比如慈善基金會來承擔部分費用，應該是未來的一個發(fā)展方向。”

“專業(yè)的人干專業(yè)的事兒”

據(jù)了解，目前天津市醫(yī)調(diào)委22名專職人民調(diào)解員全部具有臨床醫(yī)學、藥學或法學等專業(yè)資質(zhì)。另外，醫(yī)調(diào)委還專門聘請了239名高級職稱的醫(yī)學專家、司法鑒定人、律師和保險人員組成專家咨詢委員會。

“專業(yè)的人干專業(yè)的事兒，醫(yī)療糾紛調(diào)解必須通過有多年醫(yī)療工作經(jīng)驗的人進行，最好是一線大夫。”杜軍說，如果沒有臨床醫(yī)學知識，調(diào)解員很難通過患者的表述立即把握到事件的關(guān)鍵核心，這樣一來，調(diào)解工作也就無從做起。

醫(yī)療糾紛怎么調(diào)？“摸清事實、分清責任、依法賠償。這是我們調(diào)解員的三步調(diào)解程序，也是我們的工作原則。”調(diào)解員李俊告訴記者，調(diào)解不是和稀泥，各打五十大板往往醫(yī)患雙方都不服，依法依據(jù)、合理合情是醫(yī)療糾紛人民調(diào)解成功的關(guān)鍵。

李俊給記者舉了個例子：患者尹某在某三甲醫(yī)院就診，術(shù)后死亡，家屬向院方索賠10.5萬元。經(jīng)過調(diào)查核實，咨詢專家依據(jù)診療規(guī)范認定醫(yī)方應承擔30%責任，依法測算需要賠償20.5萬元。隨后與醫(yī)方多次溝通，醫(yī)方對調(diào)解結(jié)果表示認可，并簽署協(xié)議，使實際賠償高于索賠額。

“調(diào)解工作并不是把患方的要求往少了調(diào)，而是依法依據(jù)，該多少就多少。”天津醫(yī)調(diào)委業(yè)務指導部主任孫學歧表示，在醫(yī)療糾紛調(diào)解中，責任認定和賠償數(shù)額往往是醫(yī)患雙方爭議的焦點，也是調(diào)解工作的難點，尤其是“侵權(quán)責任法”施行以后，醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛案件增多，患者及患方家屬索賠額攀升。為此，醫(yī)調(diào)委建章立制，始終堅持依法調(diào)解機制，堅持公平公正公開的原則，充分發(fā)揮了人民調(diào)解的防線作用。

“醫(yī)調(diào)委的工作不僅搭建了醫(yī)患雙方溝通協(xié)調(diào)平臺，還幫助醫(yī)療機構(gòu)提高業(yè)務水平和職業(yè)素養(yǎng)，從源頭預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。”天津市衛(wèi)生局黨委書記王賀勝說，每個月天津衛(wèi)生系統(tǒng)都要舉行醫(yī)療糾紛案例分析會，對賠付超過萬元的病例逐一分析是否存在醫(yī)療缺陷。同時，獎優(yōu)罰劣，將醫(yī)療糾紛處置情況與醫(yī)療機構(gòu)管理、醫(yī)院等級評審掛鉤。

法律保障亟待解決，化解醫(yī)療糾紛仍需多方探索

“調(diào)解制度不是萬能的，我們?nèi)匀挥邪俜种畮椎陌缸記]有調(diào)解成功。”歐陽澍對記者說，雖然大部分患者及家屬都能理性解決問題，但仍有少數(shù)人會選擇極端行為——也就是所謂“醫(yī)鬧”。

《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》實施后，衛(wèi)生局、司法局、公安局、保監(jiān)局、醫(yī)調(diào)委等部門建立聯(lián)席會制度并制定醫(yī)療糾紛應急處置預案，在“醫(yī)鬧”等惡性事件發(fā)生的第一時間就會趕到現(xiàn)場辦公，及時引導醫(yī)療糾紛進入調(diào)解程序。然而，目前在一些具體法律條文支持上仍存在不少空白點。

“現(xiàn)行的法律法規(guī)對醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務、醫(yī)療行為規(guī)范標準、醫(yī)療損害的賠償標準，破壞正常醫(yī)療秩序和干擾醫(yī)療行為的具體處罰，以及保障醫(yī)學科學技術(shù)發(fā)展和臨床教學工作開展的一系列規(guī)定都不夠明確，由此導致鑒定和賠償結(jié)果不一致，影響患方依法維權(quán)的選擇。”王賀勝說。

此外，王賀勝認為，目前我國醫(yī)療風險分擔機制還不健全，人民群眾投保醫(yī)療意外險和商業(yè)醫(yī)療保險的意識還不夠到位。這些都客觀上加重了醫(yī)療糾紛化解的難度。“因病返貧、因病致貧重大疾病的社會綜合救助體系還需要進一步完善，包括民政救助、慈善救濟等。”

對于醫(yī)調(diào)委當前的工作情況，歐陽澍表示，他們面臨人員短缺、超負荷運轉(zhuǎn)的問題。“每位調(diào)解員手里現(xiàn)在都積壓著二三十件糾紛案件。由于待遇問題，新調(diào)解員補充不上，有些優(yōu)秀的調(diào)解員還被挖走，醫(yī)調(diào)委的人才隊伍亟須補充壯大。”(記者 劉林)